DI SEGUITO PUBBLICHIAMO LA DOCUMENTAZIONE OCCORRENTE PER L’ISCRIZIONE ALL’ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI E/O DEGLI ODONTOIATRI
DOCUMENTAZIONE PER L’ISCRIZIONE ALL’ALBO DEI MEDICI O ALL’ALBO DEGLI ODONTOIATRI
1. DOMANDA IN BOLLO (€ 14.62) COME DA FAC-SIMILE;
2. 2 FOTOGRAFIE FORMATO TESSERA (PER L’ISCRIZIONE ALL’ALBO DEI MEDICI) ; 3 FOTOGRAFIE FORMATO TESSERA (PER L’ISCRIZIONE ALL’ALBO DEGLI ODONTOIATRI);
3. FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO;
4. FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE;
5. INFORMATIVA AI SENSI DEL DECERETO LEGISLATIVO 196/2003;
6. FOTOCOPIA DEL VERSAMENTO REGIONALE DI € 103.00 (DELIBERA DELLA REGIONE TOSCANA DEL 21/12/2001) (Il bollettino da effettuarsi sul c/c postale n. 14303507 intestato a : Regione Toscana-Diritti Universitari Diversi- Servizio Tesoreria via di Novoli 25/27 c/o MPS – 50127 FIRENZE;
7. N. 1 BOLLETTINO DI C/C INTESTATO ALL’ODINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DI € 150.00 (QUOTA ISCRIZIONE ALL’ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI / ALBO DEGLI ODONTOIATRI) DA EFFETTUARSI SUL C/C 14160519;
8. N. 1 BOLLETTINO DI C/C POSTALE INTESTATO AD AGENZIA DELLE ENTRATE – UFFICIO DI ROMA 2 TASSE DI CONCESIONI GOVERNATIVE DI € 168.00 DA EFFETTUARSI SUL C/C N. 8003;
DOCUMENTI NON NECESSARI PER L’ISCRIZIONE MA UTILI PER L’ISCRITTO DA TENERE NEL PROPRIO FASCICOLO PERSONALE:
1. CERTIFICATO DI LAUREA;
2. CERTIFICATO DI ABILITAZIONE.
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ORDINE PROV.LE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOAITRI
INFORMATIVA AISENSI DEL DL N. 196 DEL 30/06/2003
“CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”
Il Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 (2Codice in materia di protezione dei dati personali”) è finalizzato alla tutela dei soggetti in relazione al trattamento dei loro dati personali.
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per:
A- ottemperare agli obblighi previsti dalla vigente normativa sugli Ordini Professionali;
B- adempiere alle normali operazioni di segreteria;
2. Il trattamento sarà effettuato tramite la registrazione di banche dati informatizzate;
3. Il conferimento dei dati è obbligatorio relativamente ai sopra citati punti 1.A (consentire le rilevazioni previste dalla normativa indicata) e 1. e l’eventuale rifiuto di fornire tali informazioni comporterà l’impossibilità di proseguire il rapporto professionale;
4. I dati personali di cui non sia prevista la pubblica diffusione secondo quanto previsto dalla vigente normativa, non saranno comunicati ad altri soggetti che non siano quelli istituzionali previsti dalla normativa di specie e/o quei professionisti che consentano di adempiere agli obblighi legali, fiscali, contabili e amministrativi: I dati stessi non saranno oggetto di diffusione a scopi pubblicitari o con altre finalità diverse dalle elaborazioni previste dalla normativa;
5. Il titolare del trattameNto dati è l’ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI.
6. Il responsabile del trattamento dei dati è il Presidente dell’Ordine Provinciale a cui potrete indirizzare, presso i recapiti dell’Ordine stesso, qualsiasi richiesta relativa al trattamento dei propri dati;
7. Gli incaricati sono individuati nei Dipende, nei Consiglieri dell’Ordine, nei Componenti la Commissione Odontoiatri e nei Revisori dei Conti indicati nell’apposito allegato del Documento programmatico sulla sicurezza;
8. In ogni momento potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7 DLGS 196/2003, in particolare relativamente all’aggiornamento, la rettificazione, l’integrazione e la cancellazione dei dati personali che La riguardano.
Data __________________________
_____________________________________
Timbro e firma per presa visione
ORDINE PROV.LE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI
VIALE ADUA 172 – 51100 PISTOIA COD. FISCALE 80009410475
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BOLLO € 14.62
AL CONSIGLIO DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRUGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PISTOIA
OGGETTO: DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI.
Il /la sottoscritto/a _____________________________________________________________
C h i e d e
L’iscrizione all’ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI di codesto Ordine.
Il/la sottoscritto/a, sotto la propri responsabilità, ai sensi dell’art. 46 del DPR 28/12/200 n. 445,
DICHIRA
· Di essere nato/a a ____________________prov. ____________ il _________________
· Codice fiscale ___________________________________;
· Di essere residente a ________________________ prov. ____________;
· In Via _______________________________ n. ____ tel. ________________________
· Di essere cittadino/a ______________________________;
· Di aver conseguito il diploma di laurea in Medicina e Chirurgia il ___________________
Presso l’Università degli Studi di _____________________ con voti ___________________;
· Di aver superato l’esame di abilitazione professionale nella sessione __________________ (data______________) presso l’Università degli studi di _______________________ con voti____________;
· Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatari di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
· Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
· Di non aver riportato condanne penali che non sono soggette a iscrizione nel certificato del casellario giudiziale;
· Di godere dei diritti civili.
Il sottoscritto/a, inoltre, dichiara:
· Di non essere iscritto in altro Albo provinciale dei Medici Chirurghi e di non essere impiegato a tempo pieno in una Pubblica Amministrazione il cui ordinamento vieti l’esercizio della libera professione;
· Di non essere stato cancellato per porosità e irreperibilità né di essere stato radiato da alcun Albo provinciale;
· Di non aver presentato ricorso alla Commissione Centrale o ad altro organo giurisdizionale avverso il diniego di iscrizione all’Albo;
· Di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiasi variazione, modifica o perdita di diritti;
· Di essere stato informato sulle finalità del trattamento cui sono destinati i dati personali ai sensi del DL n. 196/2003.
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni di cui all’art. 76 DPR n. 445 del 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e consapevole di incorrere nella decadenza dei benefici conseguenti al provvedimento emanato, sulla base delle dichiarazioni che non risultassero veritiere (art. 75 DPR 445/2000), dichiara che quanto sopra corrisponde al vero.
DATA________________________
FIRMA _____________________________________
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI ED ODONTOIATRI
DELLA PROVINCIA DI PISTOIA
La sottoscritta ________________________________________ incaricata, ATTESTA, ai sensi del DPR 445/2000 che il/la Dott./ssa _________________________________________________
Identificato a mezzo ______________________________________________________________
Ha sottoscritto in sua presenza l’istanza
Data_______________________
Timbro e firma dell’incaricato
Che riceve l’istanza
______________________________-
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BOLLO € 14.62
AL CONSIGLIO DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRUGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PISTOIA
OGGETTO: DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO DEGLI ODONTOIATRI.
Il /la sottoscritto/a _____________________________________________________________
C h i e d e
L’iscrizione all’ALBO DEGLI ODONTOIATRI di codesto Ordine.
Il/la sottoscritto/a, sotto la propri responsabilità, ai sensi dell’art. 46 del DPR 28/12/200 n. 445,
DICHIRA
· Di essere nato/a a ____________________prov. ____________ il _________________
· Codice fiscale ___________________________________;
· Di essere residente a ________________________ prov. ____________;
· In Via _______________________________ n. ____ tel. ________________________
· Di essere cittadino/a ______________________________;
· Di aver conseguito il diploma di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentale il _____________
Presso l’Università degli Studi di _____________________ con voti ___________________;
· Di aver superato l’esame di abilitazione professionale nella sessione __________________ (data______________) presso l’Università degli studi di _______________________ con voti____________;
· Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatari di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
· Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
· Di non aver riportato condanne penali che non sono soggette a iscrizione nel certificato del casellario giudiziale;
· Di godere dei diritti civili.
Il sottoscritto/a, inoltre, dichiara:
· Di non essere iscritto in altro Albo provinciale dei Medici Chirurghi e di non essere impiegato a tempo pieno in una Pubblica Amministrazione il cui ordinamento vieti l’esercizio della libera professione;
· Di non essere stato cancellato per porosità e irreperibilità né di essere stato radiato da alcun Albo provinciale;
· Di non aver presentato ricorso alla Commissione Centrale o ad altro organo giurisdizionale avverso il diniego di iscrizione all’Albo;
· Di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiasi variazione, modifica o perdita di diritti;
· Di essere stato informato sulle finalità del trattamento cui sono destinati i dati personali ai sensi del DL n. 196/2003.
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni di cui all’art. 76 DPR n. 445 del 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e consapevole di incorrere nella decadenza dei benefici conseguenti al provvedimento emanato, sulla base delle dichiarazioni che non risultassero veritiere (art. 75 DPR 445/2000), dichiara che quanto sopra corrisponde al vero.
DATA________________________
FIRMA _____________________________________
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI ED ODONTOIATRI
DELLA PROVINCIA DI PISTOIA
La sottoscritta ________________________________________ incaricata, ATTESTA, ai sensi del DPR 445/2000 che il/la Dott./ssa _________________________________________________
Identificato a mezzo ______________________________________________________________
Ha sottoscritto in sua presenza l’istanza
Data_______________________
Timbro e firma dell’incaricato
Che riceve l’istanza
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