I MEDICI CHE PER L’ANNO 2009 NON VOGLIONO MANTENERE L’ISCRIZIONE ALL’ALBO SONO INVITATI A FAR PERVENIRE LO STAMPATO CHE SOTTO RIPRODUCIAMO E LA COPIA DI UN DOCUMENTO ENTRO E NON OLTRE IL 30 NOVEMBRE DEL CORRENTE ANNO.
IN QUESTO CASO NON SARA’ EMESSO IL BOLLETTINO DI PAGAMENTO.
Bollo € 14.62
ALL’ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PISTOIA
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
Nato a _______________________il __________________________, residente in _______
________________________ Via ________________________________________N. _____
iscritto
ALL’ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI |__|
ALL’ALBO DEGLI ODONTOIATRI |___|
(barrare la o le caselle che interessano)
C H I E D E
La cancellazione dall’ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI |__|
Dall’ALBO DEGLI ODONTOIATRI |___|
(barrare la o le caselle che interessano)
di codesto Ordine ai sensi dell’art. 11, lettera d) DLCPS 233/46.
Ai sensi e per gli effetti della legge 4 gennaio 1968 n. 15 e della legge 15 maggio 1997 n. 127 e successive modifiche e integrazioni il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria personale responsabilità (art. 26 L. 4 gennaio 1968 n. 15 ) DICHIARA l’assenza di procedimenti penali pendenti.
_________________________________
(firma)
______________________________
(data)
AVVERTENZE: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLE DICHIARAZIONI NON VERITIERE
======================================================================
(spazio a cura dell’Ordine professionale)
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DI PISTOIA
Il sottoscritto ______________________________________________incaricato, ATTESTA, ai sensi della legge 4 gennaio 1968 n. 15 che il Dott. ______________________________________
Identificato a mezzo di ____________________________________________________ ha sottoscritto in sua presenza l’istanza.
_____________________________
(data) ________________________________
Timbro e firma dell’incaricato che
Riceve l’istanza
